La couverture sociale des adultes vulnérables

Bien que le principe de l'assurance sociale s'applique à toute personne, il est important de vérifier pour les adultes vulnérables :

- que la personne est bien affiliée à un régime obligatoire d'assurance maladie (CPAM, MSA...) ou à défaut, qu'elle est bénéficiaire de la Protection Universelle Maladie (source service-public.fr), qui a remplacée, depuis le 1er Janvier 2016, la Couverture Maladie Universelle de Base (CMU-B)

- qu'elle bénéficie, soit d'une mutuelle complémentaire, soit de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) avec ou sans participation financière. Depuis le 1er novembre 2020, la CSS a pris le relais de la Couverture Maladie Universelle (CMU-C) et de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS)

- que les garanties proposés par la mutuelle correspondent bien aux besoins de la personne (et sur un plan budgétaire, à ses capacités financières). N'hésitez pas à faire des comparaisons de tarifs qu'il vous faudra mettre en lien, bien sûr, avec les prestations proposées. A titre d'exemple, si l'adulte vulnérable est hébergé en EHPAD, la partie médicalisée prendra en charge un certain nombre de frais qu'il ne sera plus forcément utile de prévoir dans le cadre de son contrat mutualiste. Mais cela reste toujours à apprécier au cas par cas

- que la personne peut (ou non) bénéficier d'une prise en charge financière dans le cadre de l'Affection Longue Durée (ALD). Pour cela, vous devrez demander à son régime obligatoire une attestation de ses droits. Si un droit ALD est ouvert,  il faut veiller à son renouvellement en informant le médecin traitant de la date d'échéance. Le médecin avise alors du renouvellement (ou non) de ce droit.

Selon les ressources et les comptes d'épargne dont est titulaire la personne vulnérable, des aides financières peuvent être obtenues en matière d'assurance maladie et de mutuelle complémentaire (voir nos rubriques suivantes sur la PUMA, la CSS, le "zéro reste à charge" et nos informations diverses en matière de couverture sociale).

La protection universelle maladie (ou PUMA) a remplacé depuis le 1er Janvier 2016 la CMU-B (ou couverture maladie universelle de base).

Avec cette nouvelle disposition, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a automatiquement un droit ouvert à l'assurance maladie et à la prise en charge de ses frais de santé (ce qui n'était pas le cas avant cette date car il était nécessaire de justifier d'une activité professionnelle ou à défaut, de faire valoir des droits à la CMU-B).

Cependant, si l'adulte vulnérable n'est titulaire que de ce droit, prenez rapidement les dispositions pour qu'il bénéficie d'un régime complémentaire.

Une complémentaire santé gratuite ou à faible coût

La Complémentaire Santé Solidaire est un dispositif qui a remplacé progressivement la CMU-C et l'ACS depuis le 1er novembre 2019.

Ce dispositif vise à proposer une mutuelle complémentaire gratuite (pour les ex-bénéficiaires de la CMU-C) et en partie payante, selon des critères d'âge (pour les ex-bénéficiaires de l'ACS).

La CSS permet de prendre en charge financièrement la part complémentaire des dépenses de santé non-remboursées par l'assurance maladie.

Elle ouvre également d'autres droits comme, par exemple, la prise en charge du forfait journalier, le non-paiement du forfait de 1 €, des remboursements plus importants que ne le proposait la CMU-C en matière de prothèse dentaires et auditives, et de frais d'optiques.

Conditions et modalités pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire

- être bénéficiaire de la PUMA (Protection Universelle Maladie), c'est çà dire être affilié à un régime d'assurance maladie

- résider en France de façon continue depuis au moins trois mois (ce délai ne s'appliquant pas dans certaines conditions)

- ne pas dépasser un certain plafond de ressources pour bénéficier de la CSS sans participation financière. A titre indicatif, au 1er novembre 2024, percevoir au maximum un montant annuel de ressources de 10 166 € pour une personne seule et 15 249 € pour un couple sans enfant.

- en cas de dépassement du plafond de ressources pour bénéficier de la CSS sans participation financière, et sous réserve de ne pas excéder un certain niveau de ressources, le droit à la Complémentaire Santé Solidaire peut être accordé avec une participation financière du bénéficiaire (cette participation étant déterminée en fonction de son âge). A titre indicatif, au 1er novembre 2024, percevoir au maximum un montant annuel de ressources de 13 724 € pour une personne seule et 20 586 € pour un couple sans enfant.

- au 1er novembre 2024, cette participation éventuelle est fixée à 8 € par mois pour les moins de 29 ans ; à 14 € entre 30 et 49 ans ; à 21 € entre 50 et 59 ans ; à 25 € entre 60 et 69 ans ; à 30 € pour les personnes de plus de 70 ans

- au montant des ressources du demandeur, un « forfait logement » est ajouté pour les bénéficiaires de l’aide au logement ou pour ceux qui sont hébergés à titre gratuit ou propriétaires de leur logement : ce forfait, en cas d'aide au logement, s'élève à 76,28 € pour une personne, 152,57 € pour deux personnes et 188.80 € pour trois personnes et plus (montant au 1er novembre 2024).

- la demande de CSS s'effectue, soit à partir du formulaire Cerfa n° 12504*09 (source ameli.fr), soit en ligne depuis le compte personnel de son assurance maladie (ameli.fr, msa.fr...)

- durée du droit à la CSS : un an (ce délai, pour les bénéficiaires avec participation financière court à compter de la mise en place des paiements). Attention : le renouvellement de la demande de CSS doit être réalisée tous les ans, au plus tard deux mois avant l'échéance prévue (sauf pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA, le renouvellement est automatique depuis 2022 sous réserve d'absence de changement de leurs situations).

- les revenus pris en compte pour l'étude des droits à la CSS sont ceux des douze mois précédant le mois de la demande (en y incluant les éventuels intérêts de placement imposables ; et en y ajoutant un forfait logement dont le montant varie selon le nombre de personnes du foyer).

La Complémentaire Santé Solidaire, bon à savoir 

- depuis le 1er janvier 2022, les bénéficiaires du RSA se voient attribuer automatiquement la CSS, sans démarche de leur part (sauf s'ils s'y opposent).

- depuis le 1er avril 2022, l'accès à la CSS est simplifié pour les bénéficiaires de l'ASPA. Ils doivent compléter le formulaire Cerfa n° 52269#03 et ne sont plus tenus à une déclaration trimestrielle de revenus sous réserve que leur niveau de ressources n'ait pas changé. Ils doivent s'acquitter d'une participation financière (25 € entre 60 et 69 ans ; 30 € pour les personnes de plus de 70 ans)

- les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA n'ont pas de démarches à effectuer pour le renouvellement de leur droit à la CSS (il est automatiquement reconduit sauf si leur situation a changé : composition de leur foyer et/ou modification de leurs revenus).

- les bénéficiaires de la CSS ont la possibilité de choisir l'organisme de mutuelle de leur choix, sous réserve qu'il fasse partie de la liste agréée par le Ministère de la Santé et de la Solidarité (cf. liste des organismes de mutuelles gérant la Complémentaire Santé Solidaire > source : complementaire-sante-solidaire.gouv.fr). Si un changement de mutuelle complémentaire est à envisager, il est désormais possible de le faire à tout moment (depuis le 1er décembre 2020).

- en cas de refus de droit à la CSS, le demandeur a un délai de deux mois pour saisir la Commission Médicale de Recours Amiable 

- les droits à la CMU-C et à l'ACS ont pris fin le 31 octobre 2020 pour être remplacés par ceux de la CSS (fin également du système des trois options de garantie de la CMU-C et de l’ACS pour une formule unique de garantie proposée par la mutuelle gestionnaire de la CSS).

- le site ameli.fr propose un simulateur de droit à la CSS (sur la base des ressources des 12 derniers mois du demandeur et de son foyer).

Depuis le 1er Janvier 2020, certaines lunettes, prothèses dentaires, aides auditives peuvent être remboursées intégralement par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé pour les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire). 

Cette réforme est définitivement en place depuis le 1er janvier 2021 (notamment, et désormais, pour les prothèse auditives).

L'objectif de ce dispositif est d'éviter que, pour des raisons financières, des personnes renoncent à des soins ou à des équipements médicaux qui leur sont nécessaires.

De ce fait, tout praticien (dentiste, opticien, audio-prothésiste…) doit établir et communiquer à son patient un devis conforme à ce nouveau dispositif.

Si le patient remplit les conditions du "Zéro reste à charge" (appelé encore "100% Santé"), il n'aura pas de frais à débourser (sous réserve, cependant d'être adhérent à une mutuelle complémentaire). D'où l'importance de faire valoir les droits à la Complémentaire Santé Solidaire Santé pour les personnes pouvant y prétendre (cf. notre paragraphe précédent).

Pour les personnes ne répondant pas aux critères du "Zéro reste à charge" (ou du "100% Santé") mais disposant de revenus modestes, cette nouvelle réglementation leur permet de ne régler qu'une part limitée de l'ensemble des frais.

Retenez les autres points suivants :

- qu'il est possible d'obtenir en ligne des attestations de droits ou des formulaires de demandes diverses sur les sites des caisses d'assurance-maladie (ameli.fr, msa.fr, secu-independants.fr...)

- qu'il est important que la personne vulnérable ait toujours avec elle sa carte vitale et sa carte de mutuelle, comme tout un chacun. Si vous êtes aidant familial ou chargé de la gestion d'affaires d'un adulte vulnérable, évitez de gardez ces documents avec vous au prétexte qu'il pourrait les perdre (la seule exception pourrait être un handicap très important de la personne lui empêchant d'en comprendre l'utilité). En cas de perte, il est toujours possible d'en demander un duplicata.

- depuis le 1er décembre 2020, il est désormais possible de résilier un contrat de mutuelle complémentaire à tout moment (sous réserve d'une adhésion d'au moins une année). La nouvelle mutuelle complémentaire se charge de ces démarches de résiliation (en cas de non-ré-adhésion à une mutuelle, le souscripteur doit faire lui-même la demande auprès de sa mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception).

- si l'adulte vulnérable n'est pas en capacité de réaliser seul des démarches auprès de sa Caisse d'Assurance Maladie, il a la possibilité de donner procuration à une personne de confiance via son compte Ameli > Effectuer une démarche > Faire ou révoquer une procuration en ligne. Cette procuration est valable un mois.

- pour les résidents en EHPAD, une grande partie des soins de santé sont pris en charge directement par l'établissement (aide à la dépendance, fourniture de matériel para-médical, pansements, kinésithérapeute, ergothérapeute...). Conserver un contrat de mutuelle "classique" n'est donc pas forcément pertinent pour éviter de régler des frais deux fois. 

A noter :

L’Aide Médicale d’Etat (AME) : ce dispositif s’adresse aux personnes étrangères résidant en France depuis au moins trois mois et pour lesquelles le visa ou le titre de séjour a expiré (par conséquent, "en situation irrégulière"). La demande d’AME se réalise avec le formulaire Cerfa n° 50741*08 (source ameli.fr) et doit être déposée auprès d'un organisme d'assurance maladie. L'AME permet de bénéficier d’une couverture sociale pour un an, sous réserve de conditions de ressources et d’une résidence stable en France (à défaut, au moins avoir une adresse administrative auprès d’un CCAS ou d’une association agréée). Son renouvellement n'est pas automatique, une nouvelle demande devant être effectuée deux mois avant la date d'échéance.